Gerinnungsstörungen: Blutung oder Thrombose

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Die Blutgerinnung dient dem Verschluss von Wunden. Doch gestaltet sich das hierzu nötige Zusammenspiel aus Blutplättchen, Gerinnungsfaktoren und Botenstoffen als komplex und damit störanfällig. Dann kommt es entweder zu einer erhöhten Blutungsneigung oder dem Gegenteil, einer erhöhten Thromboseneigung. Manchmal auch zu beidem. Entsprechend unterschiedlich sieht die Therapie von Gerinnungsstörungen aus.

Kommt es zu einer Verletzung, wird die Hämostase (Blutgerinnung) in Gang gesetzt, um die Wunde zu verschließen. An diesem Prozess beteiligt sind einerseits die Thrombozyten (Blutplättchen), kleine, kernlose Zellen, die sich am Ort der Verletzung anlagern und dank ihrer Pseudopodien (“Füßchen“) miteinander verbinden (Thrombozyten-Aggregation). Andererseits sorgen 12 Substanzen, sogenannte Gerinnungsfaktoren, die in ihrer Aktivierung einer bestimmten stufenweisen Abfolge gehorchen (Gerinnungskaskade) für einen effizienten Wundverschluss. Und das funktioniert so:

Äußerliche Verletzungen (z.B. Hautschnitt) mobilisieren das “Extrinsic-System“ der Gerinnungskaskade, indem die geschädigten Zellen Gewebethromboplastin (Tissue factor, Gerinnungsfaktor III) freisetzen, das in Sekundenschnelle den Gerinnungsfaktor VII in seine aktive Form VIIa umwandelt, die sich unter Beteiligung von Calcium mit den Phospholipidzellen des verletzten Gewebes zu einem Komplex verbindet. Im Gegensatz dazu lösen Verletzungen im Inneren der Blutgefäße erst innerhalb einiger Minuten das Intrinsic-System der Gerinnungskaskade aus, indem der Gerinnungsfaktor XII durch die Veränderung aktiviert (XIIa) wird. Beide Systeme münden letztlich in eine Aktivierung des Gerinnungsfaktors X. Xa bildet mit anderen Teilen des Blutgerinnungssystems einen Komplex namens Prothrombinaktivator, der den Gerinnungsfaktor Prothrombin (Faktor 2) in Thrombin überführt. Thrombin initiiert die Entstehung eines festen Fasergeflechts aus Fibrin, in dem sich die festen Blutbestandteile verfangen. Dieser Pfropf zieht sich nach Abschluss des Gerinnungsvorgangs zusammen und verschließt die Verletzung.

Finden die genannten Abläufe nicht in korrekter Weise statt, kann daraus eine Gerinnungsstörung (Koagulopathie) resultieren. Mit Folgen wie einer erhöhten Blutungsneigung (zu lange, zu starke oder aus inadäquatem Anlass entstehende Blutungen; hämorrhagische Diathese, Minuskoagulopathie), weil es z.B. an einem der notwendigen Gerinnungsfaktoren mangelt (z.B. Hämophilie = Bluterkrankheit), etwas mit den Blutplättchen nicht stimmt (Thrombozytopathien, Thrombozytopenien) oder die Gefäße erkrankt sind (z.B. Vaskulitis). Und/oder einer überschießenden Gerinnungsneigung (Thrombophilie, Pluskoagulopathie), die zur Ausbildung von Thrombosen (Blutgerinnsel) führt.

Hämophilien: Bluter durch Gerinnungsfaktormangel

Die Hämophilie (griech.: haima = Blut, philia = Neigung; Bluterkrankheit) A und die Hämophilie B sind erblich bedingte Störungen der Blutgerinnung, die – da sie X-chromosomal rezessiv vererbt werden – hauptsächlich bei Männern auftreten, während Frauen vorwiegend als Konduktorinnen (Überträgerinnen des Gendefekts) fungieren. Bei der Hämophilie A mangelt es am Faktor VIII (antihämophiles Globulin), bei der Hämophilie B am Faktor IX (Christmas-Faktor), sodass der Gerinnungsprozess nur sehr langsam abläuft oder ausbleibt. Dann kommt es – je nach Schweregrad – zu vermehrten, verlängerten oder wiederholten Blutungen nach Verletzungen, Hämatomen (Blutergüsse) oder auch Spontanblutungen ohne sichtbare Wunden.

Es gibt aber auch autosomal-rezessiv vererbte und daher beide Geschlechter gleichsam betreffende Gerinnungsdefekte wie z.B. den Mangel an Faktor 10 (Stuart-Prower-Faktor), den Mangel an Faktor V (Proakzelerin), die Parahämophilie A (Hypoproakzelerinämie, Owren-Syndrom) oder die Hämophilie C (Rosenthal-Syndrom), bei der der Faktor XI (PTA) fehlt, wodurch v.a. bei Kindern Blutungen bei Bagatellverletzungen oder in den Gelenken auftreten, obwohl die üblicherweise durchgeführten Gerinnungstests oft normal ausfallen. Und autosomal-dominant vererbte und daher ebenfalls beide Geschlechter heimsuchende hämorrhagische Diathesen, wovon die Angiohämophilie (Willebrand-Jürgens-Syndrom, Fehlen oder Strukturdefekt des von-Willebrand-Faktors) die häufigste ist.

Im Unterschied zu thrombozytär bzw. gefäßbedingten hämorrhagischen Diathesen, die bevorzugt mit Petechien (stecknadelkopfgroße Hauteinblutungen) und Purpura (ausschlagähnliche Hauteinblutungen) einhergehen, sind für Hämophilien eher münzgroße (Sugillationen) bis flächenhafte (Suffusionen), relativ scharf begrenzte Blutungen typisch. Auch Einblutungen in Gelenke (z.B. Kniegelenk: Hämarthros) und Muskeln, große Hämatome nach banalen Traumen und eine Menorrhagie (verlängerte Monatsblutungsdauer) bei Frauen. Die Behandlung von Hämophilien besteht im Wesentlichen darin, den jeweils fehlenden oder defekten Faktor durch gentechnisch hergestellte Präparate zu ersetzen. Mit dem Handicap, dass sich bei der Therapie der Hämophilie A neutralisierende (inhibitorische) Antikörper gegen den Faktor VIII, bei der Faktor IX-Substitution bei Hämophilie B solche gegen den Faktor IX bilden können (Hemmkörperhämophilie).

Neben diesen genetisch bedingten hämorrhagischen Diathesen gibt es auch erworbene. Sie sind vor allem die Folge von ausgeprägten Leberfunktionsstörungen, da die Leber die meisten der Gerinnungsfaktoren bildet. Auch ein Vitamin-K-Mangel (z.B. durch eine Behandlung mit blutverdünnenden Cumarinen) zieht Gerinnungsstörungen nach sich, weil das Vitamin eine wichtige Rolle beim Aufbau der Faktoren II, VII, IX und X spielt.

Verbrauchskoagulopathien: Gerinnung außer Kontrolle

Eine Verbrauchskoagulopathie (Defibrinationssyndrom, disseminierte intravasale Gerinnung, DIC, DIG), entsteht durch eine Aktivierung der Gerinnung in den Gefäßen, die zu einem gesteigerten Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen führt, sodass daraus letztlich ein Mangel an diesen Komponenten resultiert. Als auslösende Mechanismen einer DIC fungieren eine rasche Einschwemmung größerer Mengen von Prothrombinaktivatoren in den Kreislauf (z.B. bei Operationen oder geburtshilflichen Komplikationen), massive endogene Aktivierung der plasmatischen Blutgerinnung (z.B. durch Mikrozirkulationsstörungen im Schock) oder Gerinnungsaktivierung durch Mediatoren (z.B. bakterielle Endotoxine). Demnach droht eine Verbrauchskoagulopathie vor allem bei

  • Schockzuständen oder Schlangengiften
  • gramnegativer Sepsis oder bestimmten Infektionen (z.B. Malaria)
  • ausgedehnten Nekrosen (Absterben von Gewebe, z.B. bei Verbrennungen)
  • massiven Hämolysen (Zerfall roter Blutkörperchen, z.B. bei Transfusionszwischenfällen)
  • Schwangerschafts- (Präeklampsie, Eklampsie) oder geburtshilflichen Komplikationen (Fruchtwasserembolie, Abort, vorzeitige Plazentalösung)
  • chirurgischen Eingriffen mit Freisetzung von Prothrombinaktivatoren (z.B. an der Lunge, Prostata oder Bauchspeicheldrüse) oder extrakorporalem Kreislauf (Verwendung der Herz-Lungen-Maschine)
  • Krebsleiden mit raschem Zellzerfall (Magen-, Pankreas-, Bronchial-, Prostata-, Darmkrebs)

Diese erworbene Gerinnungsstörung verursacht zunächst infolge von Mikrozirkulationsstörungen – noch behebbare – Funktionsdefizite verschiedener Organe (v.a. Lunge, Leber, Niere). Kommt es jedoch zu einem weiteren Abfall der Thrombozytenzahl und einer fortschreitenden intravasalen Gerinnung, entwickeln sich Schocksymptome (Schocklunge, Leberinsuffizienz, Hautnekrosen, akutes Nierenversagen).

Die Erkrankung erfordert eine intensivmedizinische Überwachung mit engmaschiger Kontrolle diverser Laborwerte, insbesondere der Gerinnungsparameter und eine ausgeklügelte Therapie, die der Situation aus einerseits Thromboseneigung und andererseits Blutungsneigung gerecht wird. Zum Einsatz kommt zunächst blutverdünnendes Heparin zur Vermeidung von Thromboembolien, später je nach Bedarf z.B. fresh frozen plasma, Fibrinogen- oder Thrombozytenkonzentrate, Bluttransfusionen u.a.m.

Thrombogen: Faktor-V-Leiden-Mutation & Antithrombin-III-Mangel

Faktor-V-Leiden-Mutation oder APC-Resistenz nennt man eine genetisch bedingte Blutgerinnungsstörung, die auf einer Veränderung des Gerinnungsfaktors V beruht, der von aktiviertem Protein C (APC) nicht mehr erkannt werden kann, sodass das Protein C seine gerinnungshemmende Aktivität verliert, was ein erhöhtes Thromboserisiko nach sich zieht.

Ebenfalls zu einer Thrombophilie führt ein Antithrombin-III-Mangel. Denn Antithrombin III ist ein körpereigener Gerinnungshemmer, dessen Spiegel aber bei Nierenerkrankungen, schweren Leberschäden, Einnahme der Antibabypille oder aufgrund eines Erbleidens sinkt. Ein Gallenstau oder die blutverdünnenden Cumarine wirken umgekehrt.

Blutgerinnungsstörungen erkennen

Diagnostizieren lässt sich eine Blutgerinnungsstörung durch eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte (Blutungs-, Hämatomneigung), aufmerksame körperliche Untersuchung (Hämatome?, Petechien?) und diverse labormedizinische Untersuchungen, allen voran den Gerinnungsstatus mit

  • Plättchenzählung aus dem Blutbild
  • Erhebung der Blutungszeit per kleinem Einstich in den Finger oder das Ohrläppchen und Zeitmessung bis zum Blutungsstopp
  • Bestimmung des Quick-Wertes (Thromboplastinzeit, Plasmathrombinzeit, PTZ) bzw. der INR (international normalized ratio), die Hinweise zu den Gerinnungsfaktoren II, V, VII, X liefert, daher bei einem Vitamin-K-Mangel zu hoch sein kann und sich zur Verlaufskontrolle der Therapie mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen eignet (Ziel: INR zwischen 2,0 und 3,5).
  • Bestimmung der PTT (partielle Thromboplastinzeit), die Auskunft gibt über die Zeit, die bis zur Gerinnung verstreicht, wenn einer Blutprobe Calcium, ein Oberflächenaktivator und Thromboplastin beigefügt werden und somit über die Gerinnungsfaktoren I (Fibrinogen), II, V, VIII, IX, X, XI, XII und HMW-Kininogen (high molecular weight kininogen). Sie eignet sich zur Verlaufskontrolle einer blutverdünnenden Behandlung sowie Überprüfung des Therapieerfolgs bei Hämophilien.

Bei konkretem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung können zusätzlich Bestimmungen der Einzelfaktoren oder gerinnungsphysiologische Tests in Speziallabors erfolgen. Zudem können weitere Untersuchungen (z.B. Knochenmarkspunktion) notwendig werden, um der Ursache der Störung auf den Grund zu gehen. Bei Verdacht auf eine Thrombose ist es sinnvoll, Fibrinspaltprodukte namens D-Dimere nachzuweisen, die entstehen, wenn sich in den Blutgefäßen ein Blutgerinnsel bildet, wobei aber auch einige Medikamente (z.B. Furosemid) den D-Dimer-Wert erhöhen.

 

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